Mit öffentlichen Gesundheitsmaßnahmen wird das Ziel verfolgt, die Belastung durch Krankheit zu reduzieren und die Lebensqualität der betroffenen Menschen zu verbessern. Was aber sind die dringlichsten Gesundheitsprobleme? Welche Interventionen sind aller Wahrscheinlichkeit nach von Erfolg gekrönt? Und sind sie ihr Geld wirklich wert? Um dies zu beurteilen, bedient man sich zweier Kennzahlen, die abgekürzt QALY und DALY lauten.
Einführung
Die durchschnittliche Lebenserwartung der Menschen ist gestiegen, aber sind diese zusätzlichen Jahre auch wirklich gesunde, produktive und erfreuliche Jahre? Um dies beurteilen und vergleichen zu können, werden Gesundheitsinterventionen einer Kosten-Nutzen-Analyse unterzogen, die deren Auswirkungen auf Länge und Qualität des Lebens überprüfen soll. QALY (Quality-Adjusted Life Year/Qualitätskorrigiertes Lebensjahr) und DALY (Disability-Adjusted Life Year/Behinderungsbereinigtes Lebensjahr) sind die in diesem Zusammenhang üblicherweise eingesetzten Kennzahlen. QALYs bezeichnen jene Lebensjahre, die bei bester Gesundheit verbracht werden, während sich DALYs auf jene Jahre beziehen, die durch Krankheit beeinträchtigt sind. Diese beiden Kennzahlen sind die im Rahmen gesundheitsökonomischer Bewertungen am häufigsten zur Kosten-Nutzen-Analyse herangezogenen Instrumente.
Qualitätskorrigiertes Lebensjahr (QALY)
Der Begriff QALY entstand in den 1970er-Jahren und wurde ab der Mitte der 1990er-Jahre zum international anerkannten Standardkonzept. (1) QALY ist das arithmetische Produkt von Lebenserwartung und der Qualität der verbleibenden Lebensjahre. Die Berechnung ist relativ einfach: Die Zeit, die eine Person aller Wahrscheinlichkeit nach in einem bestimmten Gesundheitszustand verbringt, wird mit einem Korrekturfaktor aus Standardwertungen gewichtet. Bei diesem Wertungssystem steht „1” für perfekte Gesundheit und „0” für Tod. Da bestimmte körperliche Zustände, die von schwerer Behinderung und Schmerzen geprägt sind, als schlimmer als der Tod angesehen werden, werden ihnen negative Werte zugewiesen. (2)
Wenn eine Intervention perfekte Gesundheit für ein zusätzliches Jahr gebracht hat, würde dies 1 QALY ergeben. In gleicher Weise würde eine Intervention, die zwei zusätzliche Lebensjahre bei einem mit 0,5 bewerteten Gesundheitsstatus bringt, ebenfalls 1 QALY ergeben. Dieses Ergebnis wird dann ins Verhältnis zu den Kosten gesetzt, d. h. es werden die Kosten pro QALY ermittelt. Wenn z.B. eine neue Behandlung zusätzliche 0,5 QALYs bringt und die Kosten der Behandlung pro Patient Ä 5.000 betragen, so belaufen sich die Kosten pro QALY auf Ä 10.000 (5.000/0,5). (2)
Behinderungsbereinigtes Lebensjahr (DALY)
Das DALY ist ein alternatives Instrument zur Quantifizierung der Krankheitslast, das erstmals in den frühen 1990er-Jahren präsentiert wurde. DALYs summieren die durch vorzeitigen Tod verlorenen Lebensjahre (years of life lost/YLL) und die mit Behinderung gelebten Lebensjahre (years lived in disability or disease/YLD). (1)
YLL wird berechnet als die Anzahl der Todesfälle in jedem Alter multipliziert mit der durchschnittlichen Lebenserwartung für jedes Alter. YLD repräsentiert die Anzahl der Krankheits-/Behinderungsfälle in einem Zeitraum, multipliziert mit der durchschnittlichen Dauer der Krankheit/Behinderung und gewichtet mit einem Krankheits-/Behinderungsfaktor. Ein Beispiel: Eine Frau mit einer durchschnittlichen Lebenserwartung von 82,5 Jahren, die im Alter von 50 Jahren stirbt, hätte 32,5 YLL (d.h. 32,5 durch vorzeitigen Tod verlorene Lebensjahre). Wäre diese Frau im Alter von 45 Jahren zusätzlich erblindet, würden noch 5 Jahre im Zustand der Behinderung bei einem Gewichtungsfaktor von 0,33/Jahr hinzukommen, was ein YLD von 0,33 x 5 = 1,65 ergibt. In der Summe wären dies 34,15 behinderungsbereinigte Lebensjahre (DALYs).
Für die DALYs wird die zur Messung des Gesundheitsstatus verwendete Skala umgekehrt und in eine „Schweregrad-Skala” umgewandelt, bei der „0” für perfekte Gesundheit und „1” für Tod steht. Die Gewichtungsfaktoren sind altersangepasst, um die soziale Präferenz gegenüber Lebensjahren eines jungen Erwachsenen (im Gegensatz zu älteren Erwachsenen oder Kindern) widerzuspiegeln. Zudem reduzieren sich diese Faktoren mit der Zeit in ihrer Wertigkeit, sodass ein sofortiger Nutzen von Interventionen für die Gesundheit höher bewertet wird als zukünftige positive Effekte. (3)
Es ist wichtig, die Unterschiede zwischen QALYs und DALYs zu verstehen; sie sind nicht untereinander austauschbar. Die beiden Maße können unterschiedliche Ergebnisse liefern, und zwar in Abhängigkeit von Beginn und Dauer der Krankheit sowie davon, ob eine Gewichtung nach Alter und Behinderung erfolgt ist.
Grenzen der DALYs und QALYs
QALYs und DALYs sind auf eine Vielzahl von Krankheiten und Interventionen bei unterschiedlichen Bevölkerungsgruppen anwendbar, doch werden beide Kennzahlen auch kritisch gesehen. Keine der beiden Kennzahlen erfasst auch die weiter reichenden Effekte, die durch Interventionen erzielt werden: emotionale und mentale Gesundheit, Auswirkungen auf Karriere und Familie sowie nicht gesundheitsbezogene Auswirkungen wie wirtschaftliche oder soziale Konsequenzen (z.B. Verlust des Arbeitsplatzes). (1,4)
QALYs können bei chronischen Erkrankungen und Präventivmaßnahmen mangelnde Sensitivität aufweisen. Die Ableitung von „Nutzwerten“ für Gesundheitszustände, d.h. das Definieren von Gewichtungsfaktoren für spezifische Gesundheitszustände, ist subjektiv und kontrovers. Krankheitsspezifische Maße können verwendet werden, sind jedoch mit Vorsicht zu interpretieren. (2) In ähnlicher Weise können die Angaben für die durchschnittliche Lebenserwartung zu einer Überschätzung der DALYs führen, wenn die tatsächliche (lokale) Lebenserwartung kürzer ist. (1)
Schließlich stellen auch die Gewichtung der sozialen Präferenzen und die Reduzierung der DALYs mit der Zeit einen gewissen ethischen Aspekt dar: Sind junge Erwachsene und Nicht-Behinderte produktiver und wertvoller für die Gesellschaft? Verringert sich der Wert der Gesundheit im Laufe der Zeit?
Schlussfolgerung
QALYs und DALYs sind Instrumente zur Bemessung von Mortalität und Morbidität, die weltweit zur gesundheitsökonomischen Evaluation von Interventionen und Behandlungen eingesetzt werden. Ihre Anwendung im Bereich der öffentlichen Gesundheit ermöglicht es den politisch Verantwortlichen, informierte Entscheidungen zu treffen, und den einzelnen Ländern, bestmögliche, kosteneffektive Lösungen im Gesundheitssektor umzusetzen. (1)
Literatur
1. Sassi F. (2006). Calculating QALYs, comparing QALY and DALY calculations. Health Policy Plan 21(5):402-408.
2. Phillips C, Thompson G. (2009). Health economics (2nd edition): http://www.medicine.ox.ac.uk/bandolier/painres/download/whatis/QALY.pdf
3. World Health Organization. The Global Burden of Disease concept. Verfügbar unter: http://www.who.int/quantifying_ehimpacts/publications/en/9241546204chap3.pdf
4. Anand S, Hanson K. (1997). Disability-adjusted life years: A critical review. J Health Econ 16:685-702.
Quelle: FOOD TODAY 05/2011